论“手术公证”的法律效力

李生峰


摘 要：手术公证是个全新的课题，本文重点论证了手术公证的证据效力和存在的法律疑义，同时对手术公证进行了价值分析。提出手术公证后医疗行为的法律监督问题，必须加强相关立法工作，合理分配医疗风险。
关键词：手术公证，法律效力，医疗纠纷

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。[1]此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。手术公证便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。
1 手术公证的法律效力
所谓手术公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。[2]核心内容是医方履行告知义务和患方知情同意权问题。，手术公证产生以来，利弊参半，褒贬不一，越来越受到人们的关注。
1.1手术公证行为与现行法律不存在冲突。
只要公证书所证明的内容符合法律、法规或政策的规定，程序合法。手术公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的。关键是应尽快制定和完善相关医疗法规，保证手术公证内容的公平、合理，加强医疗服务质量监控体制建设，以有效保障医患双方的合法权益。
1.2手术公证具有较强的证明力。
手术公证既是医患双方诚信缺失的无奈之举，也是公民法律意识不断增强的体现。手术公证书至少可以表明四个方面的信息：一是能够证明医方履行了告知义务；二是记录了履行告知义务的内容；三是证明患方的知情权得到了维护；四是也证明患方行使了同意权，是自己真实意愿的表示。公证书不是判决书，“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，没有经过公证的手术同意书同样有效。所以，公证书、同意书或其他协议书，只是表明医方履行有关事项的告知义务。对是否是医疗事故，依据这些公证书、同意书或其他协议书本身是无法判明的，还是需要进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定才能判明。
1.3手术公证中的风险责任分配是受限的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化，公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲，手术公证的免责事由，是当事人根据意思自治的原则约定的，法律一般承认其效力，但是，为了追求公平，我国《合同法》第53条规定，以下免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。同时，《中华人民共和国执业医师法》第24条也规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。在该法第五章“法律责任”中第37条规定：“由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的”，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上、1年以下执业活动：情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。所以手术公证中医方“概不负责”、“一切后果有患方承担”等条款与此是相抵触的，不具有法律效力。
2手术公证法律效力质疑
2.1从主观上看，手术公证有“乘人之危”之嫌。
表面上，手术公证是建立在双方平等、自愿的基础上，是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上，在医患关系矛盾体中，医患双方是信息不对等的两个群体，患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限，是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗（手术），怎样治疗（手术），患者方没有抗争的任何优势。对患者来说，要么接受，要么拒绝。如果拒绝医方的要求，患者就会冒更大的风险，甚至死亡。在签订手术公证的过程中，患者方基本上丧失了讨价还价的资格，不可能平等地表达自己的真实意愿，所以，进行这种风险公证，医方有“乘人之危”的嫌疑。
2.2从内容上看，手术公证使患方承担更多的风险，当事人双方权利和义务很不对等，显失公平。
医方与患方签订手术公证，把受法律保护的公民生命，交由医务人员去处理，当手术失败，导致病人残废、死亡等严重后果时，医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式，达到规避法律制裁的目的。手术公证把应由医方承担的风险，转嫁到患方的身上，这是玩忽职守，违反社会公德，有推卸责任，明哲保身之嫌，这对患方是显失公平的。
2.3实践中，手术公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订手术公证后，医方的思想包袱解除了，而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型，无法达到面面俱到，更多的自由裁量权总是操纵在医方手中，医方是否提供了适当的医疗服务，完全靠道德和良心来约束，因为目前我国尚无医疗质量监督机构，谁来“公证”医方的医德和医术呢？所以，怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。
3手术公证的价值分析
医学是一门永无止境的学科，是在探索中发展的学科，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，手术公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
3.1有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。[3]我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。手术公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按手术公证的约定，理智地对待不幸的后果。
3.2有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元，因此，医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术，纵然患者有强烈的求治愿望，医生也有恻隐之心，但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑，医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。手术公证使医患双方共同承担责任和风险，消除了医务人员的后顾之忧，化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障，同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
3.3有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外，医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度，为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯；对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以，单方面提供的证据材料，其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜，对很多疾病的认识还非常有限，很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。手术公证是具有法律效力的“合同”，具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决，有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
3.4手术公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神，也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订手术公证，让医生敢于做手术，放心做手术，对医院大胆推进技术创新，提高医疗服务质量，攻破医学难题将有积极的促进作用。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。手术公证不能从根本上避免医患纠纷，如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家（如美国）的办法，建立“医疗过失责任保险制度 ”，把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围，从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样，既能保护医方利益，使执业医师敢于冒风险，积极探索医疗技术的创新；又能保护患方利益，最大限度地使患者得到赔偿。


注释：
[1]　纪光伟,吴宏怀.一份手术公证的诞生[N].人民日报,1999-03-18(12).
[2]　吴奇飞.大胆尝试,谨慎操作---论医疗公证中的若干问题[J].法律与医学杂志,2002,9(2):92-94.
[3]　 陈福民，胡永庆. 对患者知情同意权的法律保护[J].政治与法律,2003, 2：147

云南省昆明市人大常委会


昆明市城市供水用水管理条例

（2008年12月30日昆明市第十二届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过
2009年3月27日云南省第十一届人民代表大会常务委员会第九次会议批准）


第一章 总 则

第一条 为加强城市供水用水管理，保障城市供水安全，维护供水用水双方合法权益，根据《中华人民共和国水法》、国务院《城市供水条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条 在本市行政区域内从事城市公共供水管理、生产经营活动的单位和使用城市公共供水的用户，适用本条例。

从事自建设施供水生产经营活动的单位和使用自建设施供水的用户，参照本条例执行。

第三条 本市城市公共供水用水管理遵循合理开发与科学保护水源，计划用水与节约用水，优先保证居民生活用水、统筹工业和其他用水，鼓励使用供水与节水先进技术设备的原则。

第四条 市城市供水行政主管部门负责市辖区（不含东川区）范围内城市公共供水和用水的管理工作，并对各县（市）及东川区的城市公共供水和用水工作进行监督、指导。

各县（市）及东川区城市供水行政主管部门负责本行政区域内城市公共供水和用水的管理工作。

市、县（市、区）发展和改革、规划、建设、水利、环境保护、卫生、国土资源、工商、质量技术监督等行政管理部门各司其职，做好城市公共供水用水管理的相关工作。

第二章 供水规划与建设

第五条 市、县（市、区）城市供水行政主管部门应当依据城镇总体规划，会同发展和改革、规划、水利、环境保护等有关部门共同编制城市公共供水专项规划，报经同级人民政府批准后组织实施。

第六条 城市公共供水工程是城市基础设施的重要组成部分，应当与城镇规划、建设同步实施。

第七条 城市供水行政主管部门应当参与净水厂、输配水管网等城市公共供水工程的设计审查、竣工验收；对投入使用的城市供水工程，定期进行监督检查。未经验收或者验收不合格的城市供水工程，不得投入使用。

第八条 市、县（市、区）城市规划行政管理部门应当建立和完备城市公共供水管网设施的档案资料。

城市公共供水单位应当在城市公共供水工程竣工验收合格后三个月内，向城市建设档案管理部门移交工程竣工档案。

第九条 新建住宅应当按照“一户一表、水表出户”的要求设计和建设供水设施。已建住宅未实行“一户一表、水表出户”的，城市公共供水单位应当有计划地实施改造，具体方案由昆明市人民政府制定。

第三章 供水经营管理

第十条 从事城市公共供水经营活动的单位应当依法取得经营权。

第十一条 城市公共供水单位应当定期向当地城市供水行政主管部门报送生产经营、设施运行状况报告及相关统计资料，按照国家有关技术标准和规范向用户提供合格的生产、生活用水，并接受城市供水、卫生、质量技术监督等相关行政管理部门和公众的监督。

第十二条 城市公共供水单位应当保持安全、连续、稳定供水，不得擅自停水。

因工程施工、设备维修等确需停止供水时，城市公共供水单位应当报经城市供水行政主管部门批准，并提前24小时通知用户。

供水设施发生故障造成停水的，城市公共供水单位应当及时组织抢修，同时通知用户并及时报告城市供水行政主管部门。抢修超过24小时仍不能恢复供水的，应当采取应急供水措施。

第十三条 因自然灾害、突发事件等特殊原因影响正常供水时，城市公共供水单位应当按照城市供水行政主管部门的要求，采取必要的供水调度和工程措施，保障居民基本生活用水。经市、县（市、区）人民政府批准，城市供水行政主管部门可以作出临时限水措施的决定，并向社会公告。

第十四条 城市供水行政主管部门应当编制城市公共供水重大安全事故应急预案报同级人民政府批准，并报送同级安全生产监督管理部门和上一级城市供水行政主管部门备案。

城市公共供水单位应当制定相应的城市公共供水安全事故应急预案，报同级城市供水行政主管部门备案，并定期组织演练。

第十五条 城市公共供水单位应当建立和完善服务承诺制度并向社会公示，对用水业务申请限时办结。对不符合办理条件的用户，应当作出书面说明。

城市公共供水单位应当建立公众投诉和查询机制，及时受理投诉，提供服务信息。

第十六条 城市公共供水价格遵循补偿成本、合理收益、节约用水、公平负担的原则，实行政府定价管理。

第四章 水质管理

第十七条 城市供水行政主管部门应当加强城市公共供水水质的管理和监督检查，每月向社会公布水质信息。城市公共供水单位应当健全水质定期检测和报告制度。

第十八条 城市公共供水单位对公共供水的水质负责；二次供水管理单位对二次供水的水质负责。

第十九条 城市公共供水单位所用的净水剂及与制水、供水有关的设备、管网材料等，应当符合国家标准和饮用水水质安全的要求，经检测机构检验合格后，方可投入使用。

第二十条 二次供水管理单位应当建立健全供水设施及卫生管理档案、水质管理制度，配备专（兼）职管理人员，定期进行常规检测，公布检测结果；委托有资质的二次供水设施专业清洗消毒单位每六个月对各类储水设施清洗消毒。

第二十一条 任何单位或者个人发现城市公共供水、二次供水水质安全隐患或者安全事故后，应当向城市公共供水、二次供水单位或者城市供水行政主管部门、卫生行政管理部门报告。城市公共供水、二次供水单位不得瞒报、谎报或者阻碍他人报告。

城市供水行政主管部门在接到城市公共供水、二次供水水质污染事件报告后，应当立即启动相应的城市供水安全事故应急预案，并向同级人民政府报告。

第五章 用水管理

第二十二条 城市公共供水和用水双方应当依法签订供水用水合同，明确双方的权利和义务，保障用水方的合法权益。合同示范文本由市城市供水行政主管部门和工商行政管理部门共同制定。

第二十三条 城市公共供水单位应当按照合同约定逐户查抄水表，收取水费。

用户应当按照合同约定按期交纳水费，逾期未交纳水费的，城市公共供水单位应当向用户发出欠费通知，用户在接到通知后超过30日仍未交纳水费的，城市公共供水单位可以依据合同约定对欠费用户停止供水，同时报城市供水行政主管部门备案。城市公共供水单位收到欠费和违约金后，8小时内恢复供水。

第二十四条 用水应当装表计量，按照不同的用水类别交纳水费。因水表损坏无法确定实际用水量的，按照前三个月的平均用水量交纳水费。

第二十五条 需要办理临时性用水的用户，应当向城市公共供水单位提出申请，城市公共供水单位应当在接到申请之日起3个工作日内作出答复。临时性用水管道和水表应当在城市公共供水单位指定位置安装。

第二十六条 用户不得擅自改变用水性质。确需改变的，应当向城市公共供水单位提出申请并结清水费后方可办理变更手续；未办理变更手续，擅自改变用水性质的，按实际类别水价结算水费。

第二十七条 消防用水设施实行专用并装表计量。公安消防部门应当按季度将消防用水量通知城市公共供水单位，水费从城市建设维护费中列支。

第二十八条 禁止以营利为目的转售城市公共供水。

禁止以私自改装、拆卸、倒装水表和表前接管等方式盗用城市公共供水。

第六章 设施维护

第二十九条 下列区域为城市公共供水设施安全保护范围：

（一）供水专用的供电架空线路垂直投影周围5米以内、地下电缆周围1.5米以内；

（二）城市建成区公共供水管道及其附属设施周围1.5米以内；

（三）城市建成区之外公共供水管道及其附属设施周围4米以内；

（四）城市净水厂、供水加压泵站、二次供水蓄水池外围10米区域以内。

第三十条 在城市公共供水设施安全保护范围内，禁止取土、采砂、建造建筑物和构筑物、倾倒垃圾、堆放杂物等危害城市公共供水设施和水质安全的行为。

第三十一条 建设工程在开工前，建设和施工单位应当向城市公共供水单位查明地下供水设施情况，并与城市公共供水单位商定有效的保护措施；施工单位在施工中造成城市公共供水设施损坏的，应当及时通知城市公共供水单位修复，并由责任方承担由此所产生的经济损失。

第三十二条 建设工程需改建、拆除或者迁移城市公共供水设施的，建设单位应当按照城市公共供水单位的要求采取相关措施，承担相关费用，并报经规划、建设行政管理部门批准后方可施工。

第三十三条 城市供水管道及设施的维护、更换和管理责任按以下原则划分：

结算水表前（含结算水表），由城市公共供水单位负责。结算水表后，由用户或者管理单位负责。供水用水双方另有约定的，从其约定。

用户自行建设的二次供水设施，由用户或者管理单位自行维护和管理。

第三十四条 用户对结算水表准确度有异议的，可以向有资质的检测机构申请检测。计量误差符合规定标准的，由用户承担检测费用；计量误差超过规定标准的，根据检测结果退、补水费，由城市公共供水单位承担检测费用、更换水表。

第三十五条 任何单位和个人不得有下列行为：

（一）擅自启动、关闭、拆卸、改动或者损坏城市公共供水设施，擅自在城市公共供水的水表井内安装水管或者穿插其他管道；

（二）在城市公共供水管网上安装水泵，直抽加压；

（三）擅自将自建设施供水管道、自备水源管道、再生水管道和加压设备等与城市公共供水管网及设施接通；

（四）干扰、阻挠供水单位正常维护。

第七章 法律责任

第三十六条 有下列行为之一的，由建设行政管理部门责令限期改正；逾期不改正的，处以3万元以上10万元以下的罚款：

（一）城市公共供水工程建设未按国家有关技术标准和规范进行设计、施工的；

（二）城市公共供水工程未经验收或者验收不合格投入使用的。

第三十七条 城市公共供水单位未取得城市供水经营权擅自供水的，由城市供水行政主管部门责令停止生产经营活动，没收违法所得和从事违法活动的设备，并处1万元以上5万元以下罚款。

第三十八条 城市公共供水单位有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，并处2万元以上10万元以下罚款；情节严重的，经同级人民政府批准，责令停业整顿：

（一）供水水质不符合国家生活饮用水水质标准的；

（二）使用的净水剂及与制水有关的设备、管网不符合保障水质安全要求的；

（三）未进行水质定期检测和报告的；

（四）未经批准或者未提前通知用户擅自停止供水的；

（五）未按照规定检查维护城市公共供水设施；

（六）城市公共供水设施发生故障后未及时抢修或者不采取应急供水措施的。

第三十九条 有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，赔偿城市公共供水单位水量损失和设施修复费，并处4000元以上2万元以下罚款；情节严重的，处以2万元以上10万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）工程施工造成城市公共供水管网及其附属设施损坏的；

（二）擅自启动、关闭、拆卸、改动或者损坏城市公共供水设施的；

（三）擅自将自建设施供水管道、自备水源管道、再生水管道、加压设备与城市公共供水管网系统连接的；

（四）擅自在城市公共供水管道上安装水泵、直抽加压取水的；

（五）擅自改变用水性质的；

（六）盗用或者转售城市公共供水的；

（七）违反消防设施专用的规定，擅自启用消防设施取水的;

（八）在城市公共供水设施安全保护范围内进行危害供水设施和水质安全活动的。

第四十条 二次供水设施建设和管理单位有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，予以警告，逾期不改的，处以4000元以上2万元以下罚款：

(一)二次供水设施的建设和管理不符合国家管理规范的；

(二)因管理不善造成水质污染，危害公民身体健康的。

第四十一条 城市公共供水、二次供水单位瞒报、谎报或者阻碍他人报告水质污染事件的，由城市供水行政主管部门处以2000元以上1万元以下罚款；情节严重的，处以1万元以上5万元以下罚款。

第四十二条 妨碍城市供水管理执法人员依法执行公务，或者阻挠城市公共供水单位工作人员抢修城市供水设施的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条 城市供水行政主管部门的工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级管理部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十四条 本条例所称用户，是指通过水表与供水单位发生供水用水关系的单位和个人。

本条例所称二次供水，是指二次供水设施管理主体将城市公共供水或者自建设施供水经储存、加压后再供用户使用。

本条例所称供水设施，是指净配水厂、泵站、取水井、输配水管网、闸阀、消火栓、水表、二次供水设施及其附属设施。

本条例所称二次供水设施，是指为二次供水设置的水池（箱）、水泵、阀门、气压罐、电控装置、水处理设备、消毒设备、供水管道、泵房等设施。

第四十五条 本条例自2009年7月1日起施行。